2021年是十四五开局之年，也是建党100周年，县医保局紧紧围绕县委县政府中心工作，在省、市医保部门的精心指导下，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党的十九届五中、六中全会精神，聚焦医保治理体系和治理能力现代化，积极推进公平医保、精准医保、赋能医保、数字医保、绩效医保、清廉医保等“六个医保”建设，奋力书写“重要窗口”的医保答卷，助力浙江省共同富裕示范区建设。现将2021年工作总结如下：

一、主要指标完成情况

（一）圆满完成市对县考核指标。截止12月22日，2021年度户籍人口基本医保参保率99.70%，大病保险实际报销比例71.97%。

（二）完成医保领域扶贫工作。按照民政、残联、退役军人事务局提供的名单，符合条件困难人员的资助参保率和医疗救助政策落实率均为100%。

（三）基金监管实现全覆盖。通过视频监控检查、日常巡查、专项治理等，实现定点医药机构检查率及现场检查率两个100%。

（四）做好省药械平台采购工作。2021年公立医疗机构在省药械平台的药品采购率达100%。

（五）率先完成医保电子凭证推广任务。截止考核期结束，全县激活率为87.78%，结算率为22.14%，均为全市领先完成。

（六）完成商业补充医疗保险参保任务。至参保期结束，2021年度全县投保越惠保25.82万人，参保率63.46%。

二、主要做法

一、聚焦群众期盼，打好“民生改善”立体战

一是全面做实医保基金市级统筹。基本医疗保险基金实行全市统收统支和市级财政专户管理，截至目前，上解居民医保基金27577万元、职工医保历年结余基金5844万元、公补资金划职工医保个账1743万元、新冠疫苗预付金5301万元，实现了制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体。

二是健全多层次医疗保障体系。加强全民医保建设，推进基本医疗保险参保扩面工作，完成城乡居民医保集中参保缴费、职工医保基数调整、退休人员居保转职保等工作，助力共同富裕。大力推广我市首款商业补充医疗保险产品—“越惠保”，在全面完成参保率任务的同时，积极推进产品优化升级，降低理赔门槛，扩大受惠人群，截止11月30日，完成赔付4122人25541人次，支付赔付金1767.09万元。调整落实大病保险政策，报销比例由60%提高至70%，全县实际报销比例达71.97%，大病保障进一步提高。

三是精准实施医疗救助政策。建立救助对象数据动态维护机制，1-11月完成困难人群资助参保10122人，资助金额526.34万元；完成医疗救助91728人次，拨付救助金1250.35万元，实现医疗救助率及资助参保率均为100%，切实减轻群众就医负担，有效防止因病致贫，因病返贫，进一步提高人民群众的获得感、安全感。

二、聚焦机制创新，打好“改革发展”攻坚战

一是持续深化支付方式改革。根据市级基金预算总额，制定我县基金分配方案，出台《2021年度新昌县基本医疗保险费用结算管理办法》，实行基金年度总额预算下多元化的支付方式改革，住院按DRGs点数法付费，门诊、规定病种及定点零售药店按基金分配的额度控制。推进DRGs点数法付费改革，基本完成2020年度基金结算及住院费用DRGs点数法付费结算，试行2021年费用按DRGs点数对账预拨付。

二是平稳推进医疗服务价格改革。县级以上公立医院医疗服务价格实现全市统一，全县共调整、统一医疗服务项目2768项。按计划推进基层公立医疗机构医疗服务项目改革，下调1471项、提高3351项，有效解决部分医疗服务项目价格倒挂、部分项目价格过低等问题，基层价格与公立医院价格按相应比价同步调整，不断优化基层价格结构，全市统一的基层医疗服务价格于12月1日实施。

三是精心谋划医保领域数字化改革。完成国家15项医保信息编码标准贯标工作，夯实医保领域数字化改革基础。配合市局推进药e购信息系统建设，做好药e购业务需求清单梳理、个人信用画像业务信息需求提交等工作。主动对接省市医保部门，认真梳理核心业务，开设医保党政智治门户，积极谋划“三张清单”、重大应用。

三、聚焦基金稳定，打好“基金监管”持久战

一是深入实施信用监管工作。深入贯彻落实绍兴市基金信用监管体系各项试点工作。深化定点零售药店信用监管，全面启用零售药店信用监管平台，强化信用扣分结果应用，与合作银行开展合作，提高信用等级为A级单位的贷款受信额度。日常检查中发现存在信用扣分单位21家，已全部录入平台，完成问题录入率100%。创新开展国家医保基金监管信用体系参保人信用试点工作，8月份被确定为试点县，经过反复调研和专家论证，9月1日出台《新昌县参保人信用记分操作细则（试行）》并组织实施，定点医药机构、医保医师、参保人员个人自律显著提高。

二是不断夯实综合监管体系。常态化运用大数据分析、现场检查、视频监控等方式开展日常巡查检查，组织开展打击“假病人、假病情、假票据”骗保行为、新增定点医药机构专项检查、专项治理“回头看”、自查自纠等专项行动，严厉打击欺诈骗保行为。今年已完成定点医药机构检查全覆盖，现场检查率100%，查处93家次，办理行政案件4个，行政罚款3.94万元。组织开展跨部门“双随机、一公开”掌上执法联合检查5次，实现检查应用率100%。

三是宣贯落实医保两《条例》。《医疗保障基金使用监督管理条例》、《浙江省医疗保障条例》是医保领域重要行政法规。组织开展以“宣传基金《条例》、加强基金监管”为主题的集中宣传月活动，结合海报张贴、知识竞答、专题宣讲、咨询服务等活动，营造全社会关注并自觉维护医疗保障基金安全的浓厚氛围。

四、聚焦提质增效，打好“数字赋能”转型战

一是率先完成医保电子凭证推广应用。通过早谋划，早部署，早发动，8月底，我县提早三个月率先完成80%的激活率任务；10月底，再次领先完成20%的结算率任务，新昌的经验做法两次获得市局主要领导批示肯定，并在全市推广。9月6日，全市医保电子凭证推广应用工作现场会在我县召开，局主要领导上台交流发言。

二是基本建成医保经办“15分钟服务圈”。推广网上办、掌上办，依托浙江政务服务网和“浙里办”APP，实现医保关系转移“跨省通办”，参保登记等22项高频事项可通过手机、电脑自助办理，目前我县网办率达94.4%，实现“零次跑”。构建县-镇-村三级经办网络，12各乡镇（街道）、273个村（社区）建成基层服务平台，累计办结16865件，缩短群众跑腿距离。扩大直接结算范围，将“越惠保”纳入“3+N”结算模式，并于9月份实现省内费用直接结算。

三是全力打造医保领域标准化经办窗口。推进医保经办服务标准化建设，执行全市统一的经办标准、经办规程和内控制度，梳理完善政务2.0平台医保服务事项26项。注重干部素质能力建设，建立周培训、月考试制度，坚持以考促学、以学促用，提升干部业务水平。加强窗口人员绩效考核，定期对办结率、正确率进行内部检测，对于投诉率高、出错率高的人员进行再教育、再培训，屡教不改的，进行劝退，增强干部责任意识。

五、聚焦队伍建设，打好“基础提升”阵地战

一是严抓党风廉政建设优化干部作风。坚持标本兼治、综合治理，惩防并举、注重预防的方针，认真落实全面从严治党和廉政建设工作。全力支持派驻纪检监察组工作，开展整治漠视侵害群众利益专项行动，积极排查廉政风险点，加强对重点领域、重点岗位的管理，加快完善防控措施，筑牢廉洁的篱笆。加强法治政府建设，推进法治医保创建，提高法治意识；落实主要负责人为第一责任人、领导班子学法用法及行政执法三项制度，及时公开行政执法结果及重要政策文件。

二是加强政治理论学习升华思想认识。坚持把意识形态工作纳入党建工作重要内容，纳入民主生活会、组织生活会和述职述廉报告重要组成部分，做到与各项工作同部署、同落实、同检查。深入推进党史学习教育，认真学习习近平总书记庆祝建党100周年重要讲话精神、党的十九届六中全会精神等，通过交流研讨、参观学习等形式，增强学习效果。组织开展“三为”、开门搞服务、“八个一”等专题活动，聚焦解决群众关注的重点难点热点问题，激励和动员全体党员干部学党史、悟思想、办实事，守好红色根脉、奋力争先创优，争当医疗保障“重要窗口”排头兵。

三是完成巡察问题整改提升工作绩效。完成第十轮巡察反馈问题整改，挽回经济损失37284元，问责干部共41人次，完善修订规章制度10项。严抓作风建设，严肃整顿全县作风建设会议上通报的问题，并以此为契机，健全内控机制，规范业务流程，加强干部管理，提高经办管理标准化、制度化水平。