2022年，我县医疗保障工作的指导思想是：以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九届六中全会精神和省、市、县关于医保工作的重要指示精神，紧紧围绕县委“14361”战略部署，以深化“六个医保”建设为主线，重点领域改革为抓手，全力推进医疗保障治理体系和治理能力现代化建设，为我县奋力打造浙江高质量发展建设共同富裕示范区县域范例贡献医保力量。

一、强化保障，健全医疗保障体系“一张网”

1.抓好参保扩面，基础保障有广度。做实基本医疗保险制度和参保登记扩面，全县户籍人口参保率保持在99%以上，力争达到99.6%；大病保险报销率不低于70%。严格落实医保扶贫政策措施，进一步完善救助对象精准识别和主动触发机制，确保医疗救助率、资助参保率均100%落实到位。

2.推广补充医疗，大病保障有力度。扎实推动惠民型商业补充医疗保险，加强指导监督和产品宣传，完善“一站式结算”，进一步提高群众认可度和参保意愿，确保参保率不低于70%、赔付率不低于90%。

3.推进全市统一，政策保障有高度。坚持公平适度、稳健运行，全面贯彻落实国家和省、市医保待遇清单制度，逐步实现基本医疗保险政策全市统一。完善定点医药机构协议管理办法，针对新昌定点药店率高的现状，探索推行医保协议网上签约，建立完善“互联网+医保”的协议管理机制。

二、完善布局，下好重点领域改革“一盘棋”

1.深化市级统筹下的支付方式改革。根据市级总额预算方案，科学分配我县各定点医疗机构总额预算指标，制订《2022年度新昌县基本医疗保险费用结算管理办法》，严格将基金支出控制在市局下达的预算指标内。全面深化住院按DRGs点数法付费支付方式改革，及时开展2021年度基金结算清算。根据市局统一安排，开展总额预算下门诊费用按人头结合APG点数法付费工作。探索符合中医药特点的医保支付方式。积极探索数字化预算管理，加强基金绩效考评和基金运行分析，切实提高基金使用绩效和风险预警。

2.深化医疗服务价格改革。完善医疗服务价格动态调整机制，实现基层医疗机构医疗服务价格与县级公立医院价格联动，在可控范围内突出重点、小步快走、轮动调整，使定调价更灵活合理、更有针对性。指导、协调、监督公立医疗机构做好药品耗材集中带量采购工作，实现公立医疗机构在省药械平台药品采购率达到100%，并及时完成费用支付结算。鼓励定点民营医疗机构和定点零售药店自愿进省平台采购、参与带量采购。

3.深化完善内控稽核机制。重点运用智慧医保信息系统的稽核功能、审核规则，实现本地及异地门诊、住院医疗费用审核全覆盖。梳理医保经办运行风险点，完善流程控制、风险评估、运行监控、内审监督等内控机制。同时，与第三方专业机构合作，借力信息技术手段，加强基金监管能力建设，及时发现并有效防范安全隐患，促进内控机制有效运行。

三、精准发力，打好医保基金监管“一场仗”

1.严厉打击欺诈骗保行为。组织开展定点医疗机构自查自纠、专项治理、联合督查工作，深入实施打击欺诈骗保专项整治行动，对全县所有定点医药机构实行专项检查，完成现场检查率100%。加大行政办案力度，通过重处罚、强震慑，形成打击防范的高压态势。严厉打击“三假”等欺诈骗保行为，曝光一批典型案例，真正形成威慑效应，严防医保基金违规支出。

2.健全基金监管长效机制。积极构建新型医保基金监管体系，探索新环境新形势下的监管检查模式，提升问题发现能力及解决能力。扩大定点医疗机构、定点零售药店信用场景应用，继续探索参保人员信用体系建设，促进定点医疗机构和参保人员自律。加强对医院医保办的监管，建立健全与纪委、卫健、市场监管、公安等部门的协调联动，大力推进部门联合执法，实施精准打击。

3.积极创新基金监管方式。探索开展源头治理，以1家公立医院为试点，引导第三方机构参与对医药机构医保收费行为的分析，加强医院端事前智慧监管。探索建立定点医疗机构“红黑榜”，抓好一家县域医共体医保行业自律示范点建设，发挥先进典型的示范引领作用，促进行业自律。

四、数字赋能，打通经办服务“最后一公里”

1.推行医保事项高效办理。全力保障省级“智慧医保”信息平台平稳上线运行，加快推进国家医保信息业务编码标准、统一标识、档案管理规范等业务标准和网络安全、数据交换、运行维护等技术标准落地应用。依托省“智慧医保”信息系统、浙里办APP、浙江政务服务网等，推进医保事项“全程网办”、“跨省通办”。

2.打造15分钟服务圈2.0版。迭代升级医保经办政务服务事项清单；下沉政务2.0医保事项至镇、村窗口，以创建省级医保基层服务示范点为契机，在澄潭街道试点实施“村村点亮工程”，构建“1+3+N”全区域经办服务模式，推动医保经办服务力量下沉、政策进村，打通为民服务“最后一公里”。

3.加快医保领域数字化改革。切实做好省“智慧医保”平台上线后的跟踪问效工作，确保“一网通办”落地落实。聚焦与群众关系密切的民生事项，科学梳理、统筹谋划医保领域数字化应用场景建设。配合市局推进“药e购”智慧医保平台建设，提升医保公共服务规范化、数字化水平。加强与省、市医保部门对接数字化改革项目，积极争取试点项目落地我县。

五、建治并举，推进党建与业务“一体化”

1.强化党建引领作用。以“五力五争先”为抓手，全力推进“五星双优”党组织、“学习型”机关、“清廉机关”创建，积极打造医保党建品牌，激发全体党员干部争先创优、攻坚克难，推动各项工作向快、向好发展。严格落实全面从严治党主体责任，通过“走出去、请进来、晒出来”，狠抓内部行风建设，提升医保部门社会形象。

2.加强三支队伍建设。围绕局中心工作，建好“经办服务、政策保障、监督管理”三支队伍，推动医疗保障管理优化提升。抓强医保工作队伍建设，举办医保领域共同富裕及业务能力提升专题培训，提高中心窗口及基层平台经办服务水平。抓实政策保障队伍，紧跟国家、省、市、县部署，及时贯彻落实医保、生育及医疗服务价格等政策，最大程度保障群众利益。抓严监督管理队伍，推进基金监管法治化规范化，提高干部执法能力，严防基金违规违法使用。

3.提升医保管理效能。建立健全“五张清单”工作推进机制，以变革思维破解医保领域的难点、堵点问题，形成工作闭环。畅通举报渠道，重视信访投诉案件办理，紧盯薄弱环节整改，降低信访件重复率、差评率，促进医保工作提质增效。结合近年来巡察、审计反馈情况，修订内部管理制度，完善重点工作督查机制，提升规范管理水平。