为进一步加强和规范我市医保定点医药机构评估工作，根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）和《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）《浙江省医疗保障条例》、《关于印发浙江省医疗保障定点医疗机构和定点零售药店确定评估细则的通知》（浙医保发〔2021〕46号）《关于明确医疗保障定点医疗机构和定点零售药店协议管理相关事项的通知》（绍市医保〔2021〕59号）等文件精神，结合我市实际，制定本规程。

一、经办流程

（一）发布公告

各区、县（市）医保经办机构发布辖区内新增定点申请公告，公告内容需包括申报受理时间、申请途径、申报条件、拟纳入协议管理的医药机构数量和分布等信息。

（二）受理申请

经办机构应自收到材料之日起5个工作日内对申请材料进行初审，材料齐全的予以受理，材料不齐或不符合条件的一次性告知医药机构。医药机构自收到材料补正通知之日起5个工作日内补正，逾期不补正的视作放弃申请。

（三）审核

经办机构可通过资料审查、现场核查、函询相关主管部门意见等方式，对医药机构所申报材料和信息进行审核。对提供虚假材料的医药机构，一经核实，取消本次申请。

（四）评估

1.区、县（市）经办机构自受理申请材料之日起20个工作日（医药机构补充材料时间不计入评估期限）内向市医保经办机构申请组建评估小组。

2.评估小组组长由市级医保经办机构负责人担任；副组长由各区、县（市）医保经办机构负责人担任，副组长具体负责属地定点评估的日常工作。

3.评估小组成员抽选。市医保经办机构收到组建评估小组申请后从非评估地各专家库中随机抽取一个分库作为本次评估的专家库，再由该分库管理地按组别随机抽取5-7名专家（其中需包含医保经办机构、卫健、市场监管部门专家）参与本次评估。

4.评估小组根据要求开展评估工作。评估小组按照《绍兴市医疗保障定点医疗机构评估表》及《绍兴市医疗保障定点零售药店评估表》进行评分。

5.经评估小组综合评估后，各区、县（市）医保经办机构根据相关文件，拟定新增定点医药机构名单。对于未通过评估的医药机构，经办机构应告知其理由。

（五）公示

各区、县（市）医保经办机构根据评估结果拟定纳入定点协议管理的医药机构名单，并向社会公示。公示期为5个工作日，公示期满无异议的，列入拟签订医保协议的名单。

（六）签订协议

拟签订医保协议的医药机构应在3个月内完成以下准备工作：

1.参加医保知识培训。医药机构的负责人、医保办负责人、医务骨干等从业人员须接受经办机构组织开展的政策培训，并须通过经办机构测试，培训内容主要包括医保政策法规、协议管理规定、医保业务流程、违规案例分析等。

2.配备适应医保结算、监管、服务等要求的信息系统和硬件设备，按要求完成医保信息系统、监管平台软硬件的配置和改造，以及医保网络接入和目录匹配等各项工作，并通过经办机构的验收。医药机构因自身原因未在规定时间内按要求完成签约前准备工作的，该机构本次纳入医保定点的申请失效，经办机构不再与该机构签订服务协议。验收通过的医药机构，可向经办机构申请签订医保协议，纳入定点协议管理。医药机构因自身原因在符合医保协议签订条件后的10个工作日内未签订医保协议的，视作自动放弃。

（七）结果公布

医保协议签订后，发布新增定点通知文件，统一向社会公布。

（八）其他

不纳入医保定点规划管理的医疗机构可根据实际情况按需向属地医保经办机构提出定点申请。

二、申请材料

（一）医疗机构应提供的材料

1.绍兴市医疗保障定点医疗机构申请表（附表1）及评估表（完成自评）；

2.医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证照复印件；

3.与医保政策对应的内部管理制度和财务管理制度文本；

4.与医保有关的医疗机构信息系统相关材料；

5.纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告；

6.县级以上卫生健康部门确认的医疗机构等级证明（无等级不需提供）；

7.医疗机构用房产权证明（属于租赁用房的应提供经房产主管部门备案的租赁合同）、平面布局图（不动产权证书、营业用房）等相关资料原件及复印件；

8.法定代表人、主要负责人或实际控制人身份证复印件及医疗机构工作人员花名册；

9.医保专（兼）职管理人员劳动合同原件；

10.执业医师（包括执业助理医师、乡村医师）注册证明原件及复印件；

11.已开展的医疗服务项目及价格清单、药品及价格清单，经省卫生健康部门批准购置的大型医用设备清单。

（二）零售药店应提供的材料

1.绍兴市医疗保障定点零售药店申请表（附表2）及评估表（完成自评）；

2.药品经营许可证、营业执照和法定代表人、主要负责人或实际控制人身份证复印件；

3.执业药师资格证书或药学技术人员相关证书及其劳动合同复印件；

4.医保专（兼）职管理人员的劳动合同复印件；

5.与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度文本；

6.与医保有关的信息系统相关材料；

7.纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告；

8.零售药店营业场所用房产权证明（属于租赁用房的应提供经房产主管部门备案的租赁合同）、平面布局图（不动产权证书、营业用房）等相关资料原件及复印件；

9.药品经营品种及价格清单（连锁门店可由总部统一提供）。

三、监督机制

评估地医保部门纪检监察派驻机构或党组织纪检委员对评估工作进行全程监督。

四、其他

定点零售药店的名称、法定代表人、企业负责人（以营业执照为准）、实际控制人、注册地址和经营范围等重要信息发生变更的，应自有关部门批准之日起30个工作日内向当地医保经办机构提出变更申请并办理信息变更手续。经办机构须在收到申请后20个工作日内对其变更内容进行核实，情况属实、符合定点准入条件且符合市县两级规划的，经核准后重新签订医保协议。