一、2023年工作情况

2023年我局全面贯彻落实党的二十大精神，紧紧围绕县委“小县六大”战略和市局实施的“五大行动”，以强化基金监管和经办服务为主线，以“五张清单”为抓手，围绕省市县考核要求，积极推进公共服务“七优享”“民生实事”等各项工作顺利开展。

（一）聚力共同富裕，开展医保惠民暖心行动                                

一是巩固基本医疗保险参保率。发挥医保专员作用，压实镇村两级责任，并定期梳理县内户籍人口未缴费人员名单，及时推送给乡镇街道人员进行数据核查。创新越惠保宣传形式，运用群众浅显易懂、喜闻乐见的宣传方式，从正反两个方面宣传越惠保，让群众真正认识、理解、认可越惠保，提升群众参保积极性。截止目前，我县基本医疗保险户籍人口参保率99.98%，2023年“越惠保”投保率73.43%，2024年“越惠保”投保率73.12%，均全市排名第一。二是落实医疗救助政策。为缓解困难群众经济压力，切实解决困难群众就医难题，我局积极对接民政、残联等部门，梳理比对困难人员信息，开展资助参保和医疗救助，截至目前，资助参保1.04万人，资助金额612.14万元，医疗救助8.13万人次，救助1418万元，实现符合条件困难人员资助参保率和医疗救助率均为100%，困难群众医疗费用综合保障率87.28%，全市排名第一。三是优化异地就医直接结算服务。组织开展跨省异地就医直接宣传月活动，通过知识竞答、宣传海报、电子横幅等途径提升公众知晓率，解决了群众垫资跑腿的痛点。截止目前，我县46家定点医院均已开通异地结算服务，开通率达100%、跨省住院费用直接结算率为89.4%，均全市排名第一。

（二）聚力基金安全，加大医保基金监管力度

一是加强执法维护基金安全。通过突击检查、数据筛查、日常巡查等方式加大对全县定点医药机构的检查力度,截至目前，今年共开展现场检查136家次，现场检查率达100%。累计办理行政案件19起，作出行政罚款16起、同比增长50.82%，罚款51.1万元、同比增长23.66%，其中移送公安机关刑事立案2起，共追究刑事3人次，采取强制措施2人次，判刑1人次，追缴违规使用医保基金369.55万元。二是推进医保共享法庭实体化运行。锚定医保基金监管漏洞，坚持源头防控和闭环管控两手抓，探索成立全省首个医保系统“共享法庭”。联合县法院开发“e追偿”APP，联合县公检法等8个单位共同组建“共享法庭联合体”，构建信息共享、问题共商、执法共查等协作机制和全过程基金追偿闭环机制，自医保“共享法庭”成立以来，已成功调处医保纠纷136起，共追回基金569.67万元，其中涉及第三方责任违规基金148.9万元。2月17日，在我县召开医保“共享法庭”现场会，相关做法在全市推广。三是建立医疗保障基金意外伤害调查机制。为堵塞意外伤害事故违规使用医保基金监管漏洞，我局聘请第三方保险公司组建意外伤害调查组，通过医院驻点核查、随访调查等方式对涉及第三方责任案件违规使用医保基金行为进行核查，自今年7月建立意外伤害调查组以来，共巡查受理外伤案件2375件，查实涉及第三方责任事故违规使用医保基金案件91件，减少医保基金违规支付153万元，避免医保基金损失。四是试点自律监管系统。强化医院自律监管水平，在公立医院全面建成自律监管系统的基础上，在新昌张氏骨伤医院等5家定点医疗机构试点自律监管系统，医生在诊疗过程中通过规则比对及时阻止或者减少违规违法行为的发生，实现源头监管。目前共检测出违规项目12414条，检测出违规金额共计18.45万元。五是强化“红黑榜”评定结果运用。为推进行业自律建设，制定了《新昌县医保定点零售药店“红黑榜”管理试行办法》，按照规定进行综合评定，评议出6家红榜单位及3家黑榜单位，4月15日在“e追偿”APP发布会上对社会进行公示，压紧压实定点零售药店医保基金使用主体责任，实现“追基金”向“追责任”延伸。六是落实医保基金社会监督员制度。聘请人大代表、政协委员等29名社会人士组成社会监督员，加强社会监督力量，推进医保基金社会监督常态化。

（三）聚力便捷高效，助力公共服务优质共享

一是探索完成在元岙村、钟楼社区、高新园区试点开展医保/药事服务驿站建设，将驿站成功开发成集医保办事、购药、咨询、视频代办等服务于一体的智能服务终端。依托浙江政务服务网、浙里办APP等平台，实现21个医保事项在自助机端同质办理，突破性实现自助购药医保直接结功能，推动医保办事、购药等服务7*24小时“随时办”“邻里享”，将医保服务送到群众家门口，让群众足不出村（社）即可自助购药和办理医保相关业务。二是打造一流的“越满意”政务服务环境。为解决群众“上班没空办，下班无人办”的痛点，开展医保窗口工作日中午延时、周六错时的医保“增值式”服务，进一步提升医保综合服务效能，今年以来，延时错时服务接待群众1140人次，切实减少群众办事“跑空”现象。三是扎实开展医保经办“三个提升年”活动，通过医保专员服务、“去礼堂吧”等形式，加强对各级经办点的业务指导、工作督促，建强镇级经办点、片区示范点、村级代办点三支服务队伍，今年共开展下沉村（社）服务17场次，基层医保服务点共办理事项28767件，占全县总业务量58.8%，较2022年提升了14.97%。今年我县医保公共服务事项满意率达99.91%，位居全市第三。

（四）聚力三医联动，开展医保改革提质行动

一是推进口腔种植牙专项治理。根据省市部署要求，积极开展口腔种植牙降费专项治理，通过宣传、培训、检查等方式全面落实口腔种植牙提质降费，实现了全县口腔种植服务医疗机构全流程价格调控响应率、集中带量采购率两个100%，我县单颗常规种植总费用从颗平均约1.2万元降至5000元左右。二是推进药品耗材集中带量采购。完成国家和省耗材、药品集采协议量采购任务，线上结算率90%以上；公立医疗机构药品平台采购率达到100%。三是推进支付方式改革。开展医保基金市级统筹下的医保基金总额预算管理，严格落实谈判药品“双通道”管理机制。四是开展医保基金“强本节用”。加强对医药机构提醒、警示、约谈，在全域内形成控费意识，降低医保基金违规使用支出，提升医保基金安全平稳运行能力。

（五）聚力医保铁军，抓好干部队伍建设

一是强化党建引领。坚持把党的政治建设摆在首位，通过三会一课、主题党日、周一夜学等形式，专题学习习近平总书记在浙江考察时的重要讲话精神、党的二十大报告等，交流心得体会，强化问题意识，树立问题导向，把讲话精神贯彻到医保各项工作中。二是强化作风建设。坚持预防为主和源头治理，加强对关键岗位人员和新提任干部“提醒约谈”，筑牢廉洁从政意识。及时传达学习上级纪委有关会议精神，组织学习违法违纪警示案例，引导全体干部增强自我防范意识和拒腐防变的能力，筑牢思想上的坚固防线。三是建设党建品牌。以深化“清廉医保”建设为主线，印发《关于更高水平推进清廉医保建设的实施方案》，推动清廉思想、清廉制度、清廉规则、清廉纪律和清廉文化融入新昌医保工作全过程。创新开展“星火医保”分享会活动，围绕信息写作、飞行检查等业务知识及廉政教育、主题教育等政策知识开设分享会11场。

二、2024年工作的打算

2024年，我局将落实市局及县委县政府的决策部署，牢固树立“医保服务也是营商环境”“医保服务也是增值待遇”“医保服务也是资源要素”理念，紧紧围绕市局的“五大行动”，主要做好以下几方面工作：

（一）完善医保兜底保障政策

医保参保提质扩面，高质量完成户籍人口基本医保参保率99%以上，完成“浙里医保·越惠保2024”参保率70%以上目标。健全因病致贫返贫防范长效机制，建立规模每年不少于400万元的“医保暖心·慈善共富”基金，实现困难群众医疗费用综合保障率在90%以上，同时与越惠保承保单位对接，对我县困难群众年度自付医疗费用仍超过5万元的部分费用全额保障。

（二）提升医保经办服务质效

圆满完成“三个提升年”收官战，抓好基层经办服务力指数考核，达到2024年经办事项覆盖面100%，基层经办量占全县总经办量的50%以上目标。推进枫桥式“医保/药事服务驿站”扩面工作，筹集社会资金15万元，在全县人口聚集的中心村、社区、园区建设“医保驿站”3家以上，为群众提供自助购药、业务办理和邻里服务。

（三）保持基金监管高压态势

持续强化医保基金监管力度，对医药机构检查覆盖率、核查率达到100%，实现全年办理行政案件5件以上、外伤案件勘察率30%以上、拦截或事后追回基金金额90万元以上目标。提升医院自我监管意识，完成县域内定点医疗机构医保基金自律监管服务系统全覆盖。

（四）促进医保基金管理质效提升

常态化开展年度医保基金绩效评价和季度分析工作，对超支较多的定点医药机构及时预警，确保基金运行安全。优化2024年基本医疗保险费用结算管理办法，将基本医保基金总额预算管理执行控制在2024年下达的指标范围内。进一步巩固口腔种植提质降费专项治理成效，指导、协调、监督公立医疗机构做好药品耗材集中带量采购工作。