一、起草背景

根据《绍兴市医疗保障局 绍兴市财政局 绍兴市卫生健康委员会关于预下达2024年职工医保和城乡居民医保基金总额预算指标的通知》（绍市医保〔2024〕25号）文件要求，我县2024年度职工医保预下达指标为47092.83万元，居民医保下达指标33033.39万元，2024年我县将继续按照下达的指标额度进行基金分配。

二、政策依据

1.《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）

2.《中共浙江省委 浙江省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（浙委发〔2020〕29号）

3.《浙江省医疗保障局等5部门关于推进全省县域医共体基本医疗保险支付方式改革的意见》（浙医保联发〔2019〕12号）

4.《绍兴市人民政府关于印发绍兴市全面做实基本医疗保险市级统筹试点方案（试行）的通知》（绍政办发〔2020〕44号）

5.《绍兴市医疗保障局 绍兴市财政局 绍兴市卫生健康委员会关于印发<绍兴市基本医疗保险基金总额预算管理方案（试行）>的通知》（绍市医保〔2021〕28号）

6.《关于明确绍兴市基本医疗保险住院费用实施总额预算管理下按DRGs点数付费相关政策的通知》（绍市医保〔2021〕18 号）

7.关于印发《绍兴市基本医疗保险住院费用按床日付费结算办法（试行）》（绍市医保〔2021〕17 号）

8.《绍兴市医疗保障局 绍兴市财政局 绍兴市卫生健康委员会关于确定2022年职工医保和城乡居民医保总额预算指标的通知》（绍市医保〔2022〕29 号）

9.《绍兴市医疗保障局 绍兴市财政局 绍兴市卫生健康委员会 国家税务总局绍兴市税务局关于完善我市基本医保基金总额预算管理方案和下达2023年总额预算指标的通知》（绍市医保〔2023〕34号 ）

10.《绍兴市医疗保障局 绍兴市财政局 绍兴市卫生健康委员会关于预下达2024年职工医保和城乡居民医保基金总额预算指标的通知》（绍市医保〔2024〕25号）

三、方案主要内容

《管理办法》分为总则、总额预算、费用结算、年度决（清）算、监管与服务共五个部分。

(一)总则

1.文件依据。明确了《实施细则》是根据市级部门文件要求，并结合现行医保政策，主要工作任务是确保基金合理使用，提高基金使用绩效。

2.使用范围。明确了医保基金总额预算管理范围为职工医保统筹基金和城乡居民医保基金。

3.基本原则。明确了坚持“以收定支、总额控制、结余留用”的基本原则，对基本医疗保险定点医药机构的医保基金实行总额预算管理。并建立“结余留用、超支分担”的责任共担机制。

4.组织机构。明确了《管理办法》的制定和实施的组织机构为我县基本医疗保险基金结算管理办公室。

（二）总额预算

主要明确了2024年医保基金总额预算指标、各类基金预算额度的分配：

1.总额预算指标。明确了绍兴市医保局下达我县的2024年医保基金总额预算指标，2023年职工医保预算额度为47092.83万元；居民医保预算额度为33033.39万元。

2.分配基金预算额度。主要明确了预提基金项目基金的提取，预算总额分配类别、门诊、规定病种和住院预算指标分配方式、新增医药机构及业务按项目拨付规则等方面内容。

（三）费用结算

明确了医疗费用结报时间节点，月度预付比例设定，以及月度拨付的流程。

（四）年度决（清）算

1.决算时间。明确了年度决算按市局统一布置的时间及要求完成，并将最终决算报告报市医保局。

2.建立结余留用，超支分担机制。明确了医疗机构的具体留用或分担比例。

3.建立正向激励机制。明确了预提基金结余调剂规则，县外医疗机构超支分担机制，医保零售药店2024年基数核定规则，以及总额预算结余分配机制。

（五）监管与服务

1.建立考评机制。明确了按照市局统一制定标准进行医疗指标考评。

2.医药机构规范行为。明确了医保定点单位规范医药行为，在内部建立统筹基金使用预警机制。

3.服务管理。主要明确了县医保经办机构要做好医保服务与管理工作。

4.有关事项。明确了方案实施起始时间。

（六）附件。

确定了2024年各定点医药机构职工医保统筹基金和城乡居民医保基金总额预算指标，以表格形式对各项指标予以明确。

四、解读机关联系方式

解读机关：新昌县医疗保障局

解读人：丁汉浩（新昌县医疗保障局局长） 联系方式：0575-86931821

五、适用范围

本实施意见(试行)适用于新昌全县。