各乡镇人民政府、街道办事处，县府各部门，有关单位：

根据省市政府相关部门的要求，结合本县实际，制订《2021年度新昌县基本医疗保险费用结算管理办法》，经县人民政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

新昌县医疗保障局

新昌县财政局　

新昌县卫生健康局

2021年8月23日

2021年度新昌县基本医疗保险费用结算管理办法

第一章 总 则

第一条  为深化基本医疗保险支付方式改革，确保基金合理使用，提高基金使用绩效，根据绍兴市医疗保障局 绍兴市财政局 绍兴市卫生健康委员会关于印发《绍兴市基本医疗保险基金总额预算方案（试行）》的通知（绍市医保〔2021〕28号）、《关于明确绍兴市基本医疗保险住院费用实施总额预算管理下按DRGs点数付费相关政策的通知》（绍市医保〔2021〕18 号）、关于印发《绍兴市基本医疗保险住院费用按床日付费结算办法（试行）》（绍市医保〔2021〕17 号）等文件精神，结合绍兴市现行基本医疗保险、市级统筹及其它相关医保支付方式改革的相关政策，特制定2021年新昌县基本医疗保险费用结算管理办法（以下简称结算管理办法）。

第二条  本县普通门诊（含药店购药医疗费用）、门诊规定病种、住院（含日间手术和预住院医疗费用）在定点医药机构的医疗服务费用适用本办法管理。县域外的医药费用一并纳入本结算管理办法管理。

第三条  本结算管理办法所称基金是指基本医疗保险统筹基金。参保人员基本医疗保险待遇不受此结算管理办法影响。

第四条  坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的基本原则。执行《绍兴市基本医疗保险基金总额预算方案》，建立“结余留用、超支分担”（结余、超支是指医保基金年度预算额与参保人员医保基金按项目结算额相比）的责任共担机制。实行基金年度总额预算下多元化的支付方式改革,实行住院DRGs点数法付费，门诊、规定病种及定点零售药店按基金分配的额度控制，促使医药机构建立合理医疗，自我控费的良性机制，有效利用医药卫生资源和基本医疗保险基金。

第五条  成立县基本医疗保险基金结算管理办公室(以下简称结算管理办公室)，由县府办、县财政局、县医保局、县卫健局、县审计局、县市场监管局等部门组成，做好基本医疗保险基金结算管理工作，办公室设在县医保局。

第二章 总额预算

第六条  职工医保和居民医保基金分别实行总额预算，单独核算，统一管理。

第七条  总额预算为市级相关部门下达的预算额度。2021年职工医保预算额度为42755.86万元；居民医保预算额度为31187.80万元。

总额预算范围为职工医保统筹基金（不包括职工医保生育保险费用支出、大病保险统账筹资支出）和城乡居民医保统筹基金（不包括居民医保大病保险统账筹资支出）。

第八条  根据年度基金预算额度，减去医共体提取基金（先在预算额度中提取，再纳入医共体门诊预算额度中），职工医保药店门诊统筹报销提取基金，预提新增定点医药机构医疗费用报销、居民医保生育定额报销、国家谈判药品及原大病药品报销、超支时基金应承担部分等项目的基金预算支出，为年度门诊、规定病种、住院按权重分配的基金预算额度。2021年基金预算额度详见附件1。

医共体提取基金：医共体承担着家庭医生签约服务等工作，先提取适当基金，纳入医共体门诊使用。按卫健部门提供的2020年度各基层卫生院签约服务人数，以每人每年15元的标准，分别从2021年度职工医保和居民医保基金预算额度中提取301.55万元。其中，县人民医院医共体家庭医生签约服务113533人，提取基金170.30万元；县中医院医共体家庭医生签约服务87497人，提取基金131.25万元。

职工医保药店门诊统筹报销提取基金：按2019年2020年实际报销额的平均值提取基金5396.16万元。

居民医保生育医疗费用定额报销提取基金：53.45万元。

新增定点医药机构医疗费用报销提取基金：职工医保基金600.00万元，居民医保基金56.00万元。

国家谈判药品及原大病药品报销提取基金：职工医保900万元，居民医保提取700万元。

基金超支分担提取基金：职工医保800.00万元；居民医保570.00万元。

门诊、规定病种、住院年度按权重分配的基金预算额度，职工医保为34758.15万元，居民医保为29506.80万元。

第九条  为了合理、有效利用医保统筹基金，对门诊、规定病种、住院的年度基金预算额进行分配。以2020年7月至2021年6月实际医疗费用报销额度的权重，给予2021年度预算额度分配。

11家民营社区卫生服务站职工、居民医保基金预算按上述权重计算总额后，按各站所在社区常住人口和按权重计算额度分别占30%、70%进行再次分配。

县内外定点零售药店预算基金控制额度为5396.16万元，见附件1。

门诊、规定病种、住院年度分配预算额详见附件2。

住院DRGs点数法付费的预算额度，职工医保为21139.20万元，居民医保为23708.42万元。

县人民医院医共体门诊、规定病种控制额度，职工医保为5401.77万元，居民医保为3193.50万元。

县中医院医共体门诊、规定病种控制额度，职工医保为3818.84万元，居民医保为2210.99万元。

11家社区卫生服务站门诊基金控制额度，职工医保为1076.28万元，居民医保为32.38万元。见附件3。

民营医疗机构的门诊、规定病种基金控制额度见附件4。

年度内新增或定点后未经过完整自然年度的定点医疗机构的医疗费用实行按项目付费。医疗机构变更或内部新增科室，不增加当年基金预算控制额。年度内暂停门诊、规定病种、住院医保服务期间的医疗机构，分别按暂停医疗机构年度预算基金平均值（新增定点医疗机构按暂停前基金报销月平均额）及暂停医保服务时间，核减年度预算额度（疫情造成停诊不核减）；如暂停科室医保服务的，根据上年度该医疗机构门诊、规定病种、住院医疗费用实际报销比率及暂停科室上年度门诊、规定病种、住院平均医疗费用及暂停医保服务时间计算暂停期间的基金报销额度，核减年度预算额度。

第三章  门诊、规定病种、住院费用结算

第十条  本结算管理办法为当年12月31日前结报的医疗费用，年度内滞后结报的医疗费用，计算在下一年度。

第十一条  门诊、规定病种医疗费用基金报销实行按医药机构基金额度预算，公立医疗机构以医共体为单位打包，实行基金额度控制，定点零售药店门诊统筹基金报销以提取的额度控制。月度预付比例原则上为基金预算额度的90%。

第十二条  在本县医疗机构住院医疗费用基金报销（生育相关费用除外），按绍兴市住院DRGs点数法付费相关文件规定，实行DRGs点数法付费结算。月度预付比例原则上为基金预算额度的90%。居民医保生育定额报销按月按实支付。

第十三条  县域外参保人员在本县医疗机构就诊的门诊、规定病种医疗费用经医保经办机构审核后，按月将应付基金直接全额预拨给本县相关定点医疗机构。本县参保人员在异地就诊的门诊、规定病种、住院医疗费用，经医保经办机构审核后，按月将应付基金直接全额拨给县域外相关医保经办机构。

第四章  年度决（清）算

第十四条  按本办法实施后，市局下达的预算指标有剩余或不足时，由县结算管理办公室讨论决定基金再分配或分摊。年度决算于次年3月10日前完成，并将最终决算报告报市医保局。

第十五条  结余留用，超支分担。

医疗机构的具体留用或分担比例为：

1、医疗费用报销发生额低于预算额85%（含）的，低于预算额85%（含）以下结余部分的不作奖励；发生额在预算额85%-100%之间的，结余部分的85%用于定点医疗机构奖励留用，结余部分的15%由医保基金留用。

2、发生额超过预算额的15%（含）以内部分，其中的85%由定点医疗机构承担，15%由医保基金承担（上述资金从下达的总额预算指标中预留）；发生额超过预算额的15%以上部分，医保基金不予支付。

定点医疗机构因特殊原因，导致业务量急剧下降或上升的，由医保部门会同当地卫健、财政部门，确定该定点医疗机构具体决算中的责任共担机制。

第十六条  本县参保人员在县外医疗机构就医的门诊、规定病种的超支部分，按县内各医疗机构（医共体）决算基金额的权重分类分别分摊。

当县内外定点零售药店的预算基金控制额度有结余时，结余部分留存基金。当县内外定点零售药店的预算基金控制额度超支时，超支部分，由年度统筹基金报销额超2020年度的县内定点零售药店，按年度统筹基金报销额的权重计算分担。

第五章 监管与服务

第十七条  建立健全医疗服务质量考核评价机制。依托信息化管理手段，引入第三方监管服务，探索建立对县内医疗机构（医共体）费用控制、运行绩效、质量管理和社会满意度等指标考核评价体系，促进其不断提高医疗服务水平。具体指标参照或执行市局统一制定文件执行。

第十八条  定点医疗机构应坚持因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，不得人为减少必要的医疗服务而影响医疗质量。定点零售药店要规范医保售药行为，不得诱导参保人过度购药。药店行业协会要发挥行业指导作用，建立统筹基金使用预警机制。

第十九条  定点医疗机构要严格按照卫健部门规定的医疗质量要求掌握出入院标准，不得推诿病人，不得降低收住院病人的标准，不得诱导病人住院。严禁“挂名住院”和“分解住院”。应合理控制住院病人自费的药物、材料和诊疗项目费用，自费比例原则上控制在15%以内。病人住院期间实施的各项检查和治疗，应与病人的病情及病程记载相符合，不应提供与本次住院治疗无关的医疗服务。不得将住院自费费用分解至门诊结算，不得要求参保病人在院期间医保结算后转自费住院。

第二十条  定点医疗机构要做实住院DRGs点数法付费的相关工作。要重视医疗基础信息管理、病案管理，规范填写病案首页。病案相关项目统一执行国家颁布的《医疗保障疾病诊断分类及代码（ICD-10）》和《医疗保障手术操作分类与编码（ICD-9- CM-3）》标准，出院诊断按病人住院时主要疾病、合并症、次要疾病正确填写，并实时将所有住院病人医疗费用明细上传到医保经办机构。

第二十一条  县医保经办机构要做好医保服务与管理工作。建立与定点医药机构的交流沟通机制，及时研究解决在实施过程中遇到的困难和问题，并向定点医药机构提供配套改革方面的相关数据支持。进一步完善定点医药机构协议管理，严格按协议管理履行职责。

第二十二条  本结算管理办法自2021年1月1日起实施，在实施过程中遇到的相关问题，由县医保局、县卫健局、县财政局作出相应解释。

附件：

1.2021年度基本医疗保险统筹基金预算总表

2.2021年度门诊、规定病种、住院结算管理基金预算额度表

3.2021年度基本医疗保险民营社区卫生服务站基金控制额度表

4.2021年度基本医疗保险民营医疗机构基金控制额度表

附件3　2021年度基本医疗保险民营社区卫生服务站基金控制表