各乡镇（街道），县级机关有关部门：

现将《新昌县参保人信用记分操作细则（试行）》印发给你们，请认真遵照执行。

新昌县医疗保障局

2021年8月31号

新昌县参保人信用记分操作细则（试行）

一、总则

（一）为规范医疗保障参保人员的就医购药行为，营造守信光荣、失信可耻的诚信环境，促进医疗保障事业健康可持续发展，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《浙江省医疗保障条例》《浙江省公共信用修复管理暂行办法》《浙江省医疗保障局信用管理办法》《绍兴市医疗保障局信用管理办法》等文件精神，结合我县实际，制定本细则。

（二）本操作细则适用于新昌县范围内基本医疗保险参保人。 

（三）本操作细则所称参保人医疗保障信用管理，是指医疗保障行政部门依法依规，按照规定的指标、方法和程序，对信用主体的相关信息进行动态综合评价，确定医疗保障信用分和相应医疗保障信用等级（以下简称“信用等级”），并根据评价结果实施奖惩措施，以规范参保人医疗保障行为的管理办法。

（四）医保行政部门负责牵头、指导、监督参保人信用评价工作，具体操作管理由医保经办机构负责，根据信用指标评分标准对参保人进行信用记分、信用评估、信用发布、信用修复等工作。

（五）参保人信用管理应当遵循公平公正、公开透明、分级分类、动态调整的原则，按照统一的内容、标准、方法和程序进行。维护参保人的合法权益，不得损害国家和社会公共利益，不涉及国家秘密、商业秘密和个人隐私。

二、等级评价

（一）信用评价采用“千分制”评分。根据评分情况，将参保人划分为A、B、C、D、E五个等级，实行动态管理。医保部门对参保人信用情况进行分级评价，A级表示信用优秀；B级表示信用良好；C级表示信用中等；D级表示信用较差；E级表示信用差。对参保人年度信用评价分级结果有效期限为1年。

信用等级A级：信用评价得分850分（含850分）至1000分。

信用等级B级：信用评价得分800分（含800分）至850分（不含850分）。

信用等级C级：信用评价得分750分（含750分）至800分（不含800分）。

信用等级D级：信用评价得分700分（含700分）至750分（不含750分）。

信用等级E级：信用评价得分700分以下（不含700分）。

（二）参保人以下情况被认定为医保失信行为。

1.将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；

2.重复享受医疗保障待遇；

3.利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法收益；

4.使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药；

5.通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息骗取医疗保障基金支出；

6.虚构医药服务项目，骗取医疗保障基金支出；

7.其他违反医疗保障有关法律法规的行为。

三、记分管理

（一）参保人信用记分试行期间信用评价周期为一个医保年度，初始总分800分，加分后，信用得分最高为1000分，扣分项可以进行记分修复。

（二）医保经办机构在信用记分后告知参保人。参保人对信用记分有异议的，可以在10个工作日内递交重新核定记分的申请，并提供相应证据。医保经办机构应当在收到申请后的10个工作日内完成核查。经核查属记分错误的，应当取消记分。

（三）医保经办机构应对参保人的信用记分信息进行跟踪记录，建立信用档案，并提供查询服务，营造诚信规范服务的社会氛围。

（四）参保人受到县（区）级以上党委、政府或部门与诚信相关的表彰，给予信用加分，加分由参保人向医保经办机构提出申请。

（五）任何单位和个人不得擅自修改、增减信用记分等相关资料。

四、结果运用

（一）医保部门根据不同的信用等级对参保人进行分类管理。

（二）信用评价等级为A级的，享受医保容缺受理；根据医药机构资源在定点医药机构享受信用就医、绿色通道、住院优先、专家加号、增值服务等；符合金融机构基本准入条件的前提下，在定点金融机构提升个人授信额度或享受利率优惠。

（三）信用评价等级为B级的，实施正常管理，适时进行医疗保险政策和管理规定的宣传辅导。

（四）信用评价等级为C级的，依法从严管理，增加审核频次，可进行口头告诫、信函告诫、约谈等。

（五）信用评价等级为D级的，在医保信息系统中进行标识，对其就诊信息合规性、合理性进行重点审查，并列为重点监管对象。

（六）信用评价等级为E级的，其失信信息推送至行业信用管理平台；因违规使用医保卡、违规享受医保待遇等被处罚的，其失信信息根据《绍兴市个人诚信分管理办法》推送至公共信用工作机构；因涉及欺诈骗保被处罚的，暂停医疗费用联网结算3-12个月，医疗费用结算由医保卡实时结算改为个人全额垫付结算，其失信信息根据《绍兴市个人诚信分管理办法》推送至公共信用工作机构。

（七）医保部门参与社会信用体系建设，加强与发改、大数据、卫健、人社、市监、纪检监察等部门的联系，建立信用信息共建共享机制，推动医疗保障信用与其他社会信用联动管理。加强与“信用绍兴个人诚信分应用管理平台”对接，逐步纳入信用绍兴个人诚信分应用管理。

五、记分修复

（一）为鼓励和引导参保人主动改善自身信用状况，提升自身信用水平，实行信用记分修复机制。

（二）申请记分修复必须同时符合以下条件：属于可修复信用记分自确定之日起记分时间满6个月；信用记分自确定之日起至申请信用修复期间未产生同一条款引起的信用记分；申请时未被暂停医保服务的。

（三）参保人信用记分修复工作，按照申请、受理、审核的方法有序进行（附件2-6）。

（四）参保人申请记分修复的，医保经办机构应当在10个工作日内对提交的材料予以确认；对于不符合记分修复条件的，不予记分修复；对于符合记分修复条件的，医保经办机构结合核实情况进行综合评价，确认是否予以记分修复。

（五）参保人对记分修复有异议的，可以在收到通知后3个工作日内提交书面异议申请。医保经办机构在收到书面申请后的10个工作日内进行审核并作出处理。

六、附则

（一）本细则的信用指标评分标准在具体操作过程中，可结合试点政策变化和工作实际进行适当调整。

（二）本细则由新昌县医疗保障局负责解释。

（三）本细则自2021年9月1日起试行一年。

附件：

1、新昌县参保人信用评价标准

2、异议信息处理申请表

3、异议信息处理结果反馈单

4、信用修复申请表

5、不予信用修复告知书

6、信用修复确认通知书

附件4：

              信用修复申请表

附件5：

不予信用修复告知书

                                                                                 编号：

                ：

我局于      年     月     日收到你（单位）提出的            申请，经审查，不符合《新昌县参保人信用管理操作细则》规定， 决定不予信用修复。

如不服本决定，可以自收到本告知书之日起 5 个工作日内，向             提出异议申请。 

单位名称（公章）

 年  月  日    

 经办人：                    经办人电话：

附件6：

             信用修复确认通知书

                                        编号：