2024年，新昌县医疗保障局贯彻落实党的二十届三中全会决策部署，在县委县政府的正确领导下，紧盯目标、奋力追赶，高质量完成各项目标任务。具体工作进展情况如下：

一、2024年重点工作

（一）聚焦“共富惠民”，推进医保共富实践。一是探索建立长期护理保险制度。配合绍兴市出台《绍兴市构建多层次长期护理保障体系实施方案（试行）》等制度文件，全面调研摸清我县长护险需求底数、联合卫健部门选聘46名专家组建长护险评估专家库，积极动员县内居民参保，完成全县长护险参保目标任务。二是健全因病致贫返贫防范长效机制。汇集民政、残联等部门困难人员信息，开展资助参保和医疗救助，全年累计资助参保10176人，补助金额630.91万元，实现符合条件困难人员资助参保率和医疗救助率两个100%。三是构建三重“梯次减负”医保体系。在构建基本医保、大病保险、医疗救助三重医疗保障体系基础上，增设新昌县低收入家庭“挂单奔中”帮扶（暖心无忧）基金，化解困难群众高额医疗费用难题。截至目前，暖心无忧基金已支出36.09万元，服务群众1.15万人次。

（二）聚焦“治理提效”，提升医保改革质效。一是推进支付方式改革。开展医保基金市级统筹下的医保基金总额预算管理，印发《2024年度新昌县基本医疗保险费用结算管理实施细则》，确保医保基金总额预算管理执行控制在市级部门2024年下达的指标范围内。二是保障基金平稳运行。加强医保基金运行分析，联合卫健、财政部门按季度开展医保基金运行分析通报，对基金增长过快的两定机构进行规范基金预警，促进医保基金合理合规使用。三是推进药耗集采工作。深入开展口腔种植专项治理行动和“上网店、查药价、比数据、抓治理”专项行动，指导督促医疗机构完成国家、省级21个批次货种类的药品和耗材带量采购的保量和签约工作，协议期内提前完成9个批次药品集采协议量采购任务，量采在线结算率90%以上，公立医疗机构药品平台采购率达到100%。

（三）聚焦“服务便民”，搭建便捷服务体系。一是打造“横到边、纵到底”的医保服务网络。指导县内18家医药机构开通“刷脸付”服务，率先实现全市范围内基层医疗机构“刷脸付”全覆盖。在东茗乡下岩贝景区建设全市首个旅游景点医保服务驿站，将医保服务触角延伸至最小基层单元。深化“增值化”服务改革，实现省内医保转移、自谋职业退休、生育津贴发放、异地就医备案等“无感智办”，县域内定点医药机构异地结算开通率达100%。二是探索“医医合作”“医银合作”工作新模式。在3家二级以上定点医院设置医保便民服务站，实现县内12个镇街24个医保服务事项全覆盖，26个农商银行网点及268村（社区）实现医保高频事项全覆盖，方便群众医保事项就近咨询、就近办理，目前我县基层经办网点办件量已达全县办件量的61%。三是推进医保政策宣传“一件事”。印制宣传折页、操作指南2万余册，组建医保宣讲队伍，开展宣传培训会56次。开展“基金监管同参与 守好群众‘救命钱’”集中宣传月活动，通过有奖知识竞答、音视频直播、推进线下宣传等方式，吸引3万余群众参与。围绕医保政策晦涩难懂问题，连载4期医保小故事系列宣传视频，利用“我爱新昌”公众号广泛传播。

（四）聚焦“风险防范”，提升基金监管能力。一是深入开展集中整治。开展群众身边不正之风和腐败问题集中整治，聚焦3项治理重点，局党组专题学习研究集中整治工作2次，召开集中整治工作主题部署会议5次，深入开展综合巡查、专项检查、跨部门联合检查和日常巡查。二是强化综合协同监管。通过“共享法庭联合体”成员部门及时核查落实案件情况，积极开展追偿工作。运用“政府主导、专业运作”的政保合作管理模式，与保险公司联合组建意外伤害调查组，开展县内人民医院等4家重点医院外伤住院全覆盖核查。三是优化升级民营医院自律监管系统。完成5家民营医院“金盾”系统上线工作，实现对定点医疗机构医保服务行为事前提醒、事中监管和事后追偿的闭环管理。

（五）聚焦“党建引领”，筑牢廉洁自律防线。一是深入开展党纪学习教育。印发《关于开展党纪学习教育的实施方案》，召开专题动员部署会议，落实领导干部带头学，深入开展党纪学习教育集中述学2场，《条例》解读培训会2次，警示教育7次，组织党课专题学习2次。二是优化“星火医保”党建品牌建设。“五进五看”“过节赶集”等多种活动载体，以“星星之火可以燎原”之势下沉一线，前往基层医保经办点或文化礼堂开展送服务活动34次，为群众讲政策、解疑惑。三是推进医保平安建设。深入推进清廉医保建设，印发《新昌县2024年清廉医保建设工作要点》，梳理排查廉洁风险点3个。强化风险隐患排查防范，推进信访复盘。及时受理率、按期办结率、事项回访率、初次化解率、评价满意率都达到100%。

二、2025年工作思路

（一）纵深推进医保领域重点改革。一是落地落细基本医保政策。确保《绍兴市医疗保障办法》、职工医保门诊共济实施方案和长期护理保险制度平稳实施，兜住兜牢健康保障防线。二是升级住院DRG点数法付费。落实医保支付方式改革迭代升级专项行动要求，确保DRG细分组目录（2.0版）及按床日付费新标准等相关工作平稳落地实施。三是加强医保基金运行监测。采用“月报表、季例会、年总结”的方式，加强部门对医保基金的协同管理、参保人对医保基金的社会监督，建立医保基金使用问题清单，确保基金运行安全，完成2024年基金结算和清算。

（二）织密医保基金安全监管防线。一是推进打击欺诈骗保专项治理。进一步畅通投诉举报途径，全面落实投诉举报责任制度。加强视频检查、日常巡查、跨部门“双随机、一公开”行政检查力度，制定综合巡查计划，加强行政处罚力度，查处一批违法违规案件。二是落实医保基金长效监管措施。全面建成医院医保基金监管自律系统，落实医疗机构端自我管理职能。完善定点零售药店和社区卫生服务站门诊部的视频监控，对医药服务行为实现24小时监管。三是完善医保项目化监管工作机制。依托大数据分析精准定位违法违规多发、高发医保项目，实现项目化精准化监管。规范定点单位的医保服务行为，实现从监督项目到服务管理全流程管理闭环。

（三）健全多层次医疗保障体系。一是夯实基本医保参保率。加强宣传引导，提升群众主动参保缴费意识，联合乡镇街道和相关部门做好基本医保、长期护理保险参保征缴和越惠保参保工作，确保基本医保参保率达99%以上。二是筑牢病贫防范托底保障机制。健全因病致贫返贫防范长效机制，做实主动发现、精准识别、梯次减负、兜底保障，实现困难人员应保尽保、应救尽救，持续推动医保“暖心无忧”基金落地实施。三是全面推进实施长期护理保险制度。完成长护险失能人员评估、长护险定点护理机构协议签订等工作，加强长护险经办管理服务能力建设，健全长护险基金监管机制，确保失能人员及时享受长护险待遇。

（四）优化药品医用耗材招采管理。一是规范医疗服务价格管理。强化医疗机构医疗服务价格监测，形成定点医疗机构医疗服务项目医保支付规范，指导两定机构规范收费，维护价格秩序。二是深化口腔种植专项治理成效。深化口腔种植医疗服务全流程价格调控、种植体集中带量采购、牙冠联动挂网“三位一体”综合治理成果，做好相关医疗服务收费及种植体等耗材的采购指导，确保种植体集采任务量完成。三是持续深化药店价格监管。以网络售药平台“即送价”为价格锚点，核查定点零售药店药品价格及线上销售平台价格等，督促医药企业和定点零售药店消除不公平、歧视性高价行为。